Formulari col·laboració «AMICS»

Pots fer el teu donatiu trucant-nos per telèfon al +34 (93) 207 6773 o bé omplint el següent formulari amb les opcions de col·laboració que desitgis i nosaltres ens posarem en contacte ben aviat!

*Nom/Cognoms:
N.I.F.:
*Correu electrònic:
Adreça (Carrer i Número):
Pis/Porta:
*Població:
Codi postal/País:
Telèfon de la feina:preferit
*Telèfon particular:preferit
Mòbil:preferit
Fax:
Professió:
Data de naixement:
Font de coneixement:
Vull ser Amic de la gent gran
Import:
10€20€30€altre:
mensualtrimestralanual
Domiciliació bancària:
Vull fer una contribució única
Import:
30€60€100€altre:
Transferència o ingrés a: LA CAIXA      C.C. 2100.0900.92.0211405107
Amb taló bancari a nom d'Amics de la gent gran
Vull col·laborar amb productes o serveis
Puc oferir:
Vull rebre més informació:
SiNo
per e-mailper correu postal
Missatge:
* Camps requerits

Enviant el present formulari, vostè ens està donant la seva conformitat perquè li fem arribar més informació sobre les nostres activitats i campanyes. Quan vostè ho desitgi, podrà accedir a les seves dades, rectificar-les o anul·lar-les.
 
powered by INICO.com
     
  /\ top
 
Amics de la Gent Gran
Carrer D'en Grassot 3, 1er • 08025 BARCELONA
Tel. +34 (93) 207 6773 • Fax: +34 (93) 207 6774
www.amicsdelagentgran.org •